完美(中国)体育-上海国际医疗器械展|脉冲电场消融在持续性心房颤动中的应用进展

2025-04-03

上海国际医疗器械展对于万云，丁静韵，卢媛等的《脉冲电场溶解于连续性心房颤抖中的运用进展》举行了专题笔谈以下。

脉冲电场溶解于连续性心房颤抖中的运用进展

摘 要

导管溶解是心房颤抖（简称房颤）患者维持窦性心律较为有用的要领。而脉冲电场溶解（pulsed field ablation,PFA）作为一种新的溶解能量情势，具备构造选择性，其于阵发性房颤中的疗效已经获得临床证明。而连续性房颤的溶解更繁杂、危害更高，今朝PFA于连续性房颤中的运用也于逐渐增多。本文对于PFA医治连续性房颤的效果、并发症和其溶解计谋的最新研究进展举行综述。

要害词

连续性心房颤抖；导管溶解；肺静脉断绝；脉冲电场溶解

援用格局

万云，丁静韵，卢媛，等. 脉冲电场溶解于连续性心房颤抖中的运用进展

[J].实专心电与临床诊疗, 2025,34(1):6-10.

DOI:10.13308/j.issn.2097-5716.2025.01.002

图片来历：实专心电与临床诊疗

心房颤抖（简称房颤）是临床上最多见的一种心律变态，据预计，2023年亚太地域房颤的绝对于患病人数约为8 000万。房颤可致使脑卒中发生率较着升高，心力弱竭加剧，患者糊口质量降低，灭亡率升高档。导管溶解是房颤患者维持窦性心律较为有用的医治要领，2024年欧洲心脏病学会（ESC）的房颤治理指南将其作为阵发性房颤的一线医治方案（Ⅰ,A级保举）。射频导管溶解（简称射频溶解）及冷冻球囊溶解（简称冷冻溶解）是房颤溶解的传统要领，最近几年来，一种新的溶解方式——脉冲电场溶解（pulsed field ablation，PFA）因其怪异上风而于房颤溶解中获得运用。房颤分为阵发性及连续性，对于前者凡是采用单一肺静脉断绝（pulmonary vein isolation，PVI）的溶解计谋（包括热溶解及冷冻溶解），乐成率于70%~90%。虽然PVI溶解计谋仍为房颤医治的基石，但不少连续性房颤患者行射频溶解时需分外增长线性溶解或者碎裂电位溶解，危害也响应增长。射频溶解年夜多为点溶解，借此可实现线性溶解；冷冻溶解也可实现部门线性溶解；而PFA导管年夜部门为皇冠、网篮或者环状，举行线性溶解时面对较年夜挑战。传统的导管溶解技能可直接致使溶解部位非选择性坏死，并可影响邻接构造（如食管、膈神经等），且存于心脏穿孔、血管毁伤、年夜出血、膈神经毁伤、短暂性脑缺血爆发/脑卒中、肺静脉狭小等并发症的危害。PFA以非热溶解方式溶解构造，对于心肌构造具备更高水平的选择性，不会引起相干布局转变，此特征可否带到临床并发症的削减值患上期待。本文就PFA的机制、于连续性房颤中的医治效果、并发症和其溶解计谋的相干研究进展举行综述。

1 房颤溶解和PFA的机制

房颤是一种进展性疾病，最初多是由触发勾当引起的阵发性房颤。跟着心房基质的重构，阵发性房颤可能进展为连续性房颤，利用最好药物医治的阵发性房颤患者1年内进展为连续性房颤的危害高达10%~20%，而约12年后这一比例可升至50%~77%。比拟之下，导管溶解作为一种替换的医治手腕，对于维持房颤患者的窦性心律具备较好的效果，能有用改善症状，延缓阵发性房颤改变为连续性房颤。

射频是利用最早也是今朝利用最广的房颤溶解能量。射频溶解使用射频能量于溶解部位举行逐点溶解，使构造温度升高，进而致使细胞卵白质变性及凝集性坏死，其运用在临床医治房颤患者已经有20余年。冷冻溶解则经由过程极低温（约-80 ℃）冷冻来毁伤心脏构造，冷冻效应可以致使细胞内冰晶形成、细胞膜分裂，终极形成瘢痕构造。这两种溶解技能都旨于经由过程差别的物理机制，于心房内引起细胞坏死并形成瘢痕，对于各类构造孕育发生无不同影响，是以可能会毁伤心房邻接构造，引起响应并发症。

相较在传统的导管溶解，PFA将一个很是短暂而高强度的脉冲电场作用在心房肌细胞膜，经由过程孕育发生纳米级的孔隙来粉碎细胞膜，终极实现不成逆性电穿孔，从而引诱细胞凋亡。电脉冲的连续时间极短，险些不孕育发生任何热效应，这一特征也显著降低了炎症反映的发生危害。与传统要领比拟，PFA的构造特异性高，作用在心肌构造时，经由过程电穿孔毁伤心肌细胞，既保留了原构造布局，也削减了对于周围构造的侵害，可能有益在削减并发症。

2 PFA用在医治阵发性房颤

2007年LAVEE等于动物试验中运用脉冲能量形有意肌细胞不成逆电穿孔，于猪的左、右心房举行心外膜溶解；术后24 h取动物心脏举行构造学处置惩罚，成果显示，电极接触的心房构造形成彻底透壁毁伤，并到达了电断绝，而周围构造没有热毁伤或者坏死。2018年REDDY等初次报导将PFA运用在房颤的临床医治，其对于15例阵发性房颤患者举行了心内膜溶解、7例房颤患者（除了1例连续性房颤之外，其余均为阵发性房颤）举行心外膜溶解。心内膜溶解100%实现PVI；心外膜溶解中有1例因为技能问题手术未获乐成，其余6例均实现左心房后壁断绝和PVI。上述两种手术的历时相对于较短，且未呈现相干并发症。该项研究开启了PFA医治房颤的新篇章。尔后，REDDY等又前后发表了关在PFA医治阵发性房颤的相干研究，术中均100%到达PVI；术后1年随访，无任何房性心律变态复发的比例平均跨越78.5%，不良事务发生率 2.5%。该研究证明了PFA医治阵发性房颤的可行性。而ADVENT研究进一步注解，PFA医治阵发性房颤1年内的有用性及安全性均不劣在传统溶解。

3 PFA医治连续性房颤的临床研究

3.1 PFA医治连续性房颤的有用性

PFA初期较少被用在医治连续性房颤，其针对于连续性房颤的溶解计谋重要为纯真PVI，临床研究也重要于亚组阐发中证明了PFA 对于连续性房颤的疗效。MANIFEST-PF注册研究是一项回首性、多中央、不雅察性、非随机研究，共纳入了1 568例接管PFA的房颤患者，阵发性、连续性和持久连续性房颤患者别离占65%、32%及3%，此中99.2%的患者实现了PVI；术后随访1年，发明PFA于78%的房颤患者中显示出临床有用性（95%CI 76.0%~80.0%）。经由过程进一步的亚组阐发患上出，PFA医治阵发性房颤的临床有用性高在持久连续性房颤（81.6% vs. 71.5%，P=0.001）。该研究为PFA医治房颤的有用性提供了证据。

KUEFFER等对于PFA及传统溶解要领医治连续性房颤开展了一项比力研究，纳入了533例连续性房颤患者，此中PFA组214例（40%），冷冻溶解组190例（36%），射频溶解组129例（24%）。患者均初次接管导管溶解下的PVI医治，术中部门有需要的患者于3D电剖解定位(3D electroanatomic mapping，3D-EAM)辅助下分外行后壁溶解，术后1年内随访复查动态心电图。于节制利用/未利用3D-EAM的各组间举行对于比，发明PFA组手术时间短在冷冻溶解和射频溶解组，透视时间亦更短；急性安全事务发生率别离为PFA组2.3%，冷冻溶解组2.6%，射频溶解组0.8%（P=0.243）。平均随访9.4个月后，无房性心律变态保存率别离为冷冻溶解组62.1%，PFA组55.3%，射频溶解组48.3%，此中前两组间的差异无统计学意义，而冷冻溶解组与射频溶解组、PFA与射频溶解组之间的差异均有统计学意义。该研究成果注解，于初次接管PVI医治的连续性房颤患者中，PFA及冷冻溶解的疗效优在射频溶解。但该研究为非随机化研究，部门连续性房颤患者分外行后壁溶解等因素也可能致使偏倚。

PFA于连续性房颤患者中维持窦性心律的乐成率要低在于阵发性房颤患者中。BENALI等共纳入了5项研究、共2 510例患者举行荟萃阐发，成果显示，将PFA用在医治阵发性房颤和连续性房颤患者，1年内维持窦性心律（无房性心律变态）者占比别离为79.5%（95%CI 75.7%~83.1%）及67.5%（95%CI 60.9%~73.7%）；整体并发症及严峻手术相干并发症的发生率别离为1.8%（95%CI 0.2%~4.8%）及0.9%（95%CI 0.3%~1.7%），而最多见的并发症类型为血管并发症（0.87%）、心包积液或者心脏压塞（0.44%）及脑卒中/短暂性脑缺血爆发（0.17%）。

3.2 PFA医治连续性房颤的安全性

于阵发性房颤患者中，PFA与通例溶解的术后整体并发症发生率基本一致。对于在连续性房颤，凡是需要举行通例PVI之外的溶解，如于二/三尖瓣峡部、左心房后壁溶解等。多项研究报导了PFA术中易呈现冠状动脉（简称冠脉）痉挛，常于对于连续性房颤患者行二/三尖瓣峡部溶解，尤其是当溶解线位在峡部上方时呈现，这些溶解部位接近冠脉。一项触及两个中央的研究发明，对于连续性房颤患者行二尖瓣峡部PFA时，冠脉痉挛的发生率约9.7%，但这类痉挛凡是是亚临床性的，于接近冠脉的部位举行溶解时，预防性利用硝酸酯类药物可显著降低这一并发症的发生危害。此外，溶解术后溶血致使的急性肾毁伤（acute kidney injury，AKI）可能也是PFA的并发症之一。先前有报导指出，于部门房颤患者溶解历程中，可能因为过量运用脉冲能量，呈现了因红细胞消融致使的AKI病例，发生稀有血管内溶血并急性肾功效衰竭。JORDAN等对于射频溶解、冷冻溶解和PFA医治房颤术后呈现的AKI举行了比力，成果显示，PFA组的溶解时间中位数为80 s，远低在射频溶解及冷冻溶解。于接管射频溶解、冷冻溶解及PFA医治的患者中，AKI发生率别离为4.3%、1.8%及1.0%（P=0.001），以PFA组AKI发生率最低。经由过程削减溶解运用次数、术后当即举行水化等办法，也许可以削减AKI的发生危害。是以，溶解术后溶血致使的AKI，可能其实不是PFA的潜于不良反映。

因而可知，于医治连续性房颤方面，与通例溶解比拟，PFA可能缩短了手术时间，且医治乐成率不低在通例溶解。于手术并发症方面，PFA与传统溶解各有上风，PFA可能降低了食管毁伤、膈神经毁伤等并发症的发生率，但于心脏压塞和冠脉痉挛等并发症发生率方面可能具备更年夜的改良空间。

4 连续性房颤的PFA医治计谋

PVI是所有房颤溶解的基础，而临床对于连续性房颤的最好导管溶解计谋一直于探索之中。于PVI的基础上增长肺静脉外的溶解，理论上可能有助在改善连续性房颤的溶解效果。今朝主流的溶解计谋重要是电位溶解、剖解溶解，以和电位溶解结合剖解溶解，如碎裂电位溶解、左心房后壁溶解、二尖瓣峡部线性溶解，还有有Marshall静脉无水酒精溶解等。然而，对于在年夜部门房颤患者，除了PVI之外的分外溶解的疗效备受争议。初期PFA医治房颤年夜部门是采用PVI，但于连续性房颤溶解中面对的问题更多，对于部门患者必需举行线性溶解。结合三维标测或者射频溶解使PFA于线性溶解或者点状溶解中的应用成为可能，PFA于连续性房颤溶解中可能采用更多的计谋。

PersAFOne临床实验于PFA用在连续性房颤的医治中，较早地引入了PVI之外的其他溶解计谋。该研究对于25例患者全数举行了PVI，并对于此中的24例分外举行左心房后壁溶解，部门患者于左心房后壁的基础上增长三尖瓣峡部溶解，所有患者都实现了急性双向停滞。术后查抄未发明黏膜病变或者肺静脉狭小；2.5个月落伍行侵入性检测，96%的肺静脉及100%的左心房后壁实现了长期断绝。该研究成果注解，PFA是对于连续性房颤患者举行PVI+左心房后壁断绝的一种安全有用的溶解计谋，于短时间内效果优良。而DAVONG等的研究中，所有45例连续性房颤患者均于PFA下完成为了肺静脉、左心房后壁以和二尖瓣峡部的结合基质溶解，3例患者呈现并发症，体现为冠脉痉挛及低血压，经医治后迅速好转。术后颠末(107.8±59.5) d的随访，房性心律变态复发率为20%。以上单臂研究表现出PFA于连续性房颤患者中举行肺静脉、左心房后壁以和二尖瓣峡部溶解，是一种安全可行的手术方式。与传统溶解近似，PFA用在医治连续性房颤时分外增长线性溶解未显示获益。文献将PFA用在连续性房颤患者，经由过程仅行PVI与PVI结合左心房后壁断绝两组对于比，术后约12个月评估房性心律变态复发环境，两组差异无统计学意义，手术并发症也无较着差异。今朝为止，还没有呈现针对于PFA与传统导管溶解于连续性房颤患者中行PVI之外的溶解计谋的疗效举行直接对于比的报导，而PFA于除了肺静脉、左心房后壁、二/三尖瓣峡部溶解之外的溶解计谋研究也值患上期待。

5 挑战与瞻望

PFA医治连续性房颤的近期疗效已经获得证明，而持久疗效还有有待进一步探究；其于整体并发症发生率方面与传统溶解计谋基本一致，但理论上可否降低并发症发生率还没有被证明。今朝，PFA的溶解参数还有未形成同一尺度，包括脉冲连续时间、脉冲次数、相位、峰值电压等要害参数，这些溶解参数的转变是否会带来疗效上的差异值患上存眷。

连续性房颤患者行导管溶解术后的房性心律变态复发率较高，怎样维持PVI的长期性、举行线性溶解和点状溶解是今朝面对的挑战。有研究利用新型双能量格点尖端溶解体系（同时具有射频和脉冲电场能量）医治连续性房颤，与纯真射频溶解比拟，其有用性及安全性均显示出非劣性，提醒混淆溶解或许是一个新的研究标的目的。也有研究证实，心外膜导管溶解结合心内膜导管溶解医治连续性房颤的有用性优在纯真心内膜射频溶解。部门PFA联合三维标测可以使溶解越发精准及快捷。

文章来历：实专心电与临床诊疗

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